LES ACR 3

Une patiente de 67 ans, ménopausée sans THS, se présente pour un dépistage individuel. Elle n’a pas d’antécédent familial. La radiologue constate l’apparition d’une masse de 4 mm prépectorale supérieure droite, par rapport au cliché comparatif disponible datant de 5 ans auparavant. Figure 1. Mammographie oblique. La formation est confirmée en tomosynthèse. Elle est bien limitée, ovalaire, avec une encoche graisseuse visible. Peut-être un contour est-il discrètement anguleux, sans certitude. Figure 2. Tomosynthèse de face.   L’échographie ciblée retrouve une formation concordante périphérique du QSE droit, superficielle, de 4 x 3 mm. Il y a une encoche hyperéchogène nette, d’allure graisseuse, une périphérie hypoéchogène arciforme. L’aspect est parfaitement compatible avec un ganglion intramammaire simple. Compte tenu de l’apparition de cette lésion par rapport à une mammographie 5 ans plus tôt, et des contours discrètement lobulés en échographie, l’anomalie est classée ACR 3 échographique. Figure 3. Echo initiale, 4 x 3 mm centre hyperéchogène d’allure graisseuse.   La patiente revient 4 mois plus tard. La formation mesure maintenant 5 x 5 mm. Sa forme est irrégulière et les contours anguleux. Il n’y a pas de vascularisation interne décelable ni d’encoche graisseuse. Les caractéristiques sont maintenant suspectes. La lésion est classée ACR 4. Figure 4. Echo de surveillance, 5 x 5 mm irrégulière   La microbiopsie réalisée sous échographie retrouve un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade 2, RH+. La classification ACR 3 correspond à une valeur prédictive positive – donc un risque de cancer devant une lésion donnée – de 2 %. Figure 5. Biopsie, aiguille en place, ciblage satisfaisant.   On peut classer ACR 3 selon trois types d’anomalies : des petites masses bien limitées non anfractueuses ; des petits amas ronds de calcifications peu nombreuses punctiformes ou poussiéreuses ; des asymétries de densité concave ou contenant de la graisse. En mammographie, le classement ACR 3 nécessite une tomosynthèse (ou à défaut des clichés localisés) pour une analyse satisfaisante des contours. La surveillance s’effectue à 4 mois pour une anomalie échographique, à 6-9 mois pour une anomalie mammographique (calcifications ou asymétrie de densité). Il n’y a pas de perte de chance pour les patientes s’il s’agit finalement d’un cancer, car on reste sur des lésions T1N0, d’excellent pronostic. Au contraire, dans une très petite lésion, le ciblage de la microbiopsie peut être difficile et donc le résultat faussement rassurant. La surveillance peut être modulée par le contexte clinique : en cas de cancer controlatéral avéré, de très haut risque génétique, de grossesse prévue, de patiente non compliante, il est préférable de réaliser la biopsie sans attendre, même si la lésion est ACR 3.     Et l’IRM ? C’est bien le seul cas où elle n’a pas sa place : de petites masses de 5 mm resteront ambiguës en IRM, avec une analyse des contours moins fiable qu’en échographie. De petits amas de calcifications n’auront pas de traduction IRM, car il s’agira au pire d’un CCIS de bas grade. Pour les images d’interprétation difficile, l’IRM a toute sa place. Les ACR 3 ne sont pas d’interprétation difficile, ce sont de très petites images, d’allure bénigne, dont la preuve de bénignité est difficile à apporter en raison de leur petite taille.   EN CONCLUSION Il faut savoir classer ACR 3 ces anomalies très probablement bénignes, pour éviter trop de biopsies anxiogènes ou faussement rassurantes par ciblage difficile. L’analyse des contours doit être extrêmement minutieuse, en tomosynthèse et en échographie, pour ne pas sous-estimer une lésion ACR 4. L’IRM n’est pas indiquée dans l’exploration des anomalies ACR 3, sauf cas particulier. Les 2 % de patientes présentant un cancer malgré tout n’auront pas de perte de chance. On n’insistera jamais assez sur la comparaison avec les anciennes mammographies (la lésion de cette patiente aurait pu être prise pour un ganglion simple sans le critère d’apparition) et sur l’analyse minutieuse de la «zone interdite de Tabar», prépectorale.