WHAT’S UP EN IMAGERIE - COMPTES RENDUS ET MOMENTS FORTS

Déroulé d’une échographie pelvienne Jean-Marc LEVAILLANT, service de PMA, CHI de Créteil   L'échographie pelvienne par voie vaginale permet un examen précis du pelvis féminin, à condition de respecter un parcours précis et systématisé de l’ensemble des territoires tissulaires et vasculaires. Jean-Marc Levaillant décrit en direct les 9 territoires accessibles. Il précise également le bon usage de l’échographie 2D, indispensable pour étudier les glissements des tissus et des organes, indépendants les uns des autres. Il conseille de pratiquer un examen pelvien complet, du périnée et de la vulve, jusqu’aux trois segments du rectum. Ainsi, tous les organes accessibles seront minutieusement examinés : vulve et releveurs, vessie, urètre et uretères dans leur partie proximale, vagin, utérus (col dans sa totalité et corps utérin), ovaires, et départ des trompes, ligaments utéro-sacrés et torus, bas, moyen et haut rectum. L’échographie 3D est également un outil utile pour définir la coupe frontale de l’utérus, le nombre de follicules, la mesure des volumes. Le trajet veineux des plexus vascularisant le pelvis seront également examinés, répartis aussi en territoires pelviens veineux : veines iliaques, veines utéro-ovariennes, et surtout les veines ovariennes, sans oublier les territoires plus bas situés, vulvaires. Cet examen de dépistage permettra de repérer les pathologies fonctionnelles ou organiques de chaque organe, les désorganisations et les dilatations de certains territoires vasculaires, et de passer la main sans retard aux équipes plus spécialisées dans le vasculaire.   Déroulé d’un Doppler pelvien Perrine ECHEGUT, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis   Perrine Echegut, phlébologue spécialisée en Doppler pelviabdominaux, met en évidence le lien entre les varices pelviennes et la pathologie veineuse des membres inférieurs. Elle souligne l’importance de traiter la patiente, et non pas seulement son image médicale, rappelant ainsi un principe fondamental en imagerie : interroger, examiner et dialoguer. On ne traite pas une image. Perrine Echegut présente un rappel sur le drainage pelvien, en particulier le drainage ovarien et ses variantes anatomiques. Elle note que, sur le côté gauche, la veine ovarienne se draine dans la veine rénale, tandis que sur le côté droit, elle se draine dans la veine cave inférieure. • Cartographie des varices des membres inférieurs L’expertise permet d’expliquer clairement la cartographie, peu connue pour les échographistes pelviens, des varices des membres inférieurs. Elle identifie les zones de communication entre les membres inférieurs et le pelvis comme des points de fuites potentiels. Elle suggère également que les patientes se tiennent debout pour détecter les zones de reflux. • Le point P du canal d’Alcock : un exemple pratique Un point spécifique abordé est le point P du canal d’Alcock, identifié comme une zone de fuite de la veine pudendale, résultant de l’interconnexion de plusieurs plexus veineux. • Biométrie Perrine Echegut nous décrit le processus d’examen, incluant la manœuvre de Valsalva. Cette technique implique une pression sur le ventre de la patiente et l’observation en Doppler d’un reflux avec inversion du flux. Elle énumère également des données biométriques importantes pour identifier les diamètres pathologiques des veines (vaisseaux latéro-vaginaux > 5-8 mm ; vaisseaux utérins = 3,5 mm ; veine ovarienne gauche > 5 mm). La biométrie s’associe à la confirmation ou non d’un reflux par une manœuvre de Valsalva qui montre dans les varicosités latéro-utérines une inversion de la courbe des flux. Enfin, elle met en lumière que la douleur au contact d’un vaisseau peut indiquer un flux stagnant, offrant une perspective clinique cruciale lors de l’examen Doppler pelvien.   Les douleurs pelviennes chroniques Quentin SÉNÉCHAL, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis   Quentin Sénéchal aborde la fréquence des douleurs pelviennes chroniques. Il souligne que 30 % de ces douleurs sont dues à des congestions pelviennes par varicosité. Les pathologies veineuses pelviennes englobent divers réseaux et peuvent être liées à des causes inférieures telles que les varices des membres inférieurs. Il mentionne le syndrome Nutcracker, caractérisé par une compression de la veine rénale. Quentin Sénéchal définit 4 étages anatomiques importants : le rein avec la veine rénale gauche, l’abdominal pelvien, le plancher pelvien et les membres inférieurs. • Facteurs de risque et diagnostic – Grossesse multiple, pathologies inflammatoires chroniques et troubles de la statique pouvant entraîner des varices. – Questions sur les horaires veineux, la station debout prolongée, et les sensations de pesanteur. – La dysménorrhée est identifiée comme une douleur cyclique, tandis que les douleurs pelviennes peuvent entraîner des dyspareunies, souvent caractérisées par des douleurs post-coïtales. • Symptomatologie et diagnostic par imagerie Différentes expressions symptomatiques incluent des problèmes vésicaux, digestifs, hémorroïdes, constipation, diarrhée, gonflement abdominal et douleurs de type névralgique. L’IRM est privilégiée après un dépistage échographique, avec des séquences T2 pour une visualisation optimale des vaisseaux. Le scanner est utilisé pour suspecter des compressions veineuses. La phlébographie est utilisée non pas pour le diagnostic mais comme un examen de première intention de traitement en présence d’une proposition thérapeutique. Il est nécessaire d’examiner le plancher pelvien pour un diagnostic complet. Dans son exposé, Quentin Sénéchal met en lumière l’importance de comprendre les divers aspects des douleurs pelviennes chroniques, soulignant l’importance d’une approche détaillée et multidisciplinaire autour de la patiente et avec sa participation active.   L’endométriose pelvienne à l’échographie Jean-Marc LEVAILLANT, PMA du CHI de Créteil Anne-Laure SIRAGA, sage-femme échographiste, référente en échographie de l’endométriose à Ivry-sur-Seine   En reprenant l’examen écho graphique par la méthode des neuf, tous les organes accessibles à la sonde vaginale doivent être examinés en utilisant de façon systématique la technique du « glissement » des organes les uns par rapport aux autres. Quelques territoires sont peu étudiés encore par les échographistes : – la vessie, l’urètre et la partie proximale des deux uretères sur lesquels de petits nodules d’endométriose peuvent être décelés ; – le rectum sur les 15 premiers centimètres est bien visualisé par voie vaginale. La rectosonographie est expliquée de façon concrète, et de nombreuses images et boucles vidéo montrent son utilité pour déceler l’atteinte ou la non-atteinte de la muqueuse rectale, et le degré de sténose de l’anse en regard du nodule. Plus classiquement, les atteintes ovariennes, utérines et ligamentaires sont décrites. Enfin, la biométrie des atteintes en longueur, en pourcentage de périmètre atteint et en profondeur, est précisée. Anne-Laure Siraga nous décrit, à partir d’un cas clinique exhaustif, la méthodologie de l’analyse d’un nodule d’endométriose digestive. Toutes les étapes du diagnostic sont passées en revue, tous les outils technologiques mis à disposition des échographistes sont utilisés : échographie 2D et Sliding Sign, échographie 3D et coupes multiplans, Omniview, mode vocal pour les mesures volumétriques, rectosonographie pour préciser la hauteur, l’atteinte de la muqueuse et le degré de sténose.   Origine de la douleur pelvienne périnéale chronique dans l’endométriose Christine LEVÊQUE, centre gynécologique L’Avancée, Aix-en-Provence   Les douleurs pelviennes et périnéales sont retrouvées chez 40 à 70 % des patientes endométriosiques. Cela représente 4 millions de femmes (de 15 à 20 % de la population). Ces douleurs, qui les accompagnent tout au long du parcours, peuvent atteindre tous les organes. Il faut compter 5 ans d’errance, et entre 6 et 12 mois d’attente pour un rendez-vous spécialisé. La physiopathologie est rappelée : – inflammation (hémorragies répétées) ; – infiltrations nerveuses (phénomènes inflammatoires répétés) et anomalies des terminaisons nerveuses par les implants endométriosiques ; – adhérences qui créent une diminution de la mobilité tissulaire. Toutes ces réactions créent une hypersensibilisation pelvienne chronique, avec des phénomènes douloureux intenses, une inflammation de type neurogène et par effet de dominos, une transmission exagérée des messages aux structures centrales. Christine Lévêque précise que ce phénomène douloureux peut persister après l’exérèse d’un nodule impliqué. Une notion novatrice, et tellement importante, est la nécessité de différencier les patientes par les conséquences fonctionnelles de la maladie endométriosique. Au-delà d’un diagnostic, il y a nécessité d’un dépistage de la douleur pelvi-périnéale chronique. Ce dépistage est posé en vue d’une thérapeutique. Les principes de traitement sont aussi rappelés : – traitement précoce ; – traitement lésionnel ; – traitement de l’hypersensibilité centré sur les zones gâchettes douloureuses ; – traitement intégratif : responsabiliser la patiente par une éducation thérapeutique et un accompagnement dans des parcours de soins personnalisés. L’objectif étant d’améliorer la qualité de vie.   Les douleurs pelviennes chez l’adolescente Lise DURANTEAU et Inès SELLAMI, gynécologie adolescente et jeune adulte (Gynado), hôpital du Kremlin-Bicêtre   La première étape est de caractériser l’origine de la douleur par la connaissance des divers diagnostics différentiels. La dysménorrhée, première cause de consultation, devra être attentivement explorée : intensité de la douleur, impact sur la vie de l’adolescente, efficacité des antalgiques, présence ou non de douleurs pelviennes non rythmées par le cycle, abondance des règles, symptômes associés (digestifs, urinaires, neuro-musculaires), facteurs intriqués, contexte familial. Il faudra penser aux diagnostics différentiels gynécologiques (malformations, lésions ovariennes bénignes) et aux pathologies digestives (colopathies, maladie cœliaque), aux pathologies urinaires (infections urinaires chroniques), à celles articulaires (fibromyalgies, douleurs neuropathiques, migraines), aux causes psycho-sociales (dépression, anxiété maltraitance). Insister sur l’interrogatoire de l’adolescente et s’intégrer à une équipe multidisciplinaire. La deuxième étape est l’imagerie. En première intention, et souvent seule utile, l’échographie par voie sus-pubienne : proscrire chez la patiente vierge la voie rectale. Une publication de 2020 est citée (Martyre et coll.) : écho normale dans 50 % des cas, SOPK dans 15 % des cas, lésions annexielles dans 15 % des cas, malformations dans 15 % des cas. Inès Sellami nous montre de nombreuses observations cliniques : – malformations utérines et vaginales ; – orientation, après le passage en gynécologie et imagerie, vers la consultation de gastroentérologie ; – orientation pédopsychiatrique lorsqu’il existe une somatisation psychologique et arrêt des investigations gynécologiques. Lise Duranteau insiste sur la prise en charge multidisciplinaire et sur la nécessité de traiter de façon efficace les règles abondantes, les éventuels SOPK, et l’endométriose. Les traitements médicaux et les conseils sont exposés : – traitement médical : antalgiques, AINS, néfopam dans les douleurs aiguës ; – traitement des saignements abondants : acide tranexamique à dose suffisante et traitement de la carence martiale ; – traitement hormonal si besoin : CO en cas d’endométriose. Traitement médical de l’endométriose chez l’adolescente.   Traitement médical et chirurgical de l’endométriose Nathalie CHABBERT-BUFFET, gynécologie et obstétrique, médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris Cyril TOUBOUL, gynécologie et obstétrique, médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris Milan NAJDAWI, Imageries radiologiques et interventionnelles (IRIS), hôpital Tenon, Paris   L'approche thérapeutique exposée par Nathalie Chabbert-Buffet Nathalie Chabbert-Buffet explique ici l’importance du traitement médical dans les récidives postopératoires, qu’elle estime à 40 %. Elle exprime le principe que le traitement médical n’est pas curatif. Sur l’échelle des âges de la femme, elle grade l’impact de l’endométriose en trois étapes : – 18 ans : les douleurs ; – 25/35 ans : douleurs + fertilité ; – 50 ans : douleurs et facteurs de risques. Un médicament est à souligner : le diénogest qui est capable de faire diminuer les lésions rectales et ovariennes. Recommandations anglaises : prise en charge globale, temps pour soulager la douleur, définir les priorités : infertilité ? Et s’appuyer sur les centres experts. Les traitements hormonaux sont passés en revue : oestroprogestatifs, DIU, progestatifs, microprogestatifs. Enfin envisager un traitement chirurgical. • Aspect chirurgical exposé par Cyril Touboul Cyril Touboul expose l’aspect chirurgical possible chez les jeunes patientes hyperalgiques, qui peut relever de la chirurgie pour augmenter les chances de fertilité naturelle après plusieurs cycles de PMA avec échec. En postopératoire d’une endométriose opérée, lorsqu’il existe un désir de grossesse, les patientes sont orientées vers un cycle spontané ou une prise en charge en AMP. Lorsqu’il n’existe pas de désir de grossesse, un traitement hormonal peut être toujours proposé. L’endométriose augmente de 1,3 à 2,5 le risque de cancer de l’ovaire. Devant tout endométriome atypique, il faut envoyer la patiente vers un centre de référence. Ainsi, le bilan préopératoire est fondamental : il va permettre d’envisager le type de traitement en fonction de l’âge et du désir de grossesse. Cyril Touboul précise la place qu’occupera peut-être demain le test salivaire. S’il existe des signes évocateurs et un bilan d’imagerie négative, le test salivaire revient positif dans 50 % des cas. De nombreuses séquences de cœliochirurgie, avec ou sans robot, sont décrites par Cyril Touboul et révèlent un caractère absolument pédagogique pour les imageurs, afin qu’ils « voient » ce qu’ils « décrivent ». La chirurgie occupe une place importante dans la prise en charge thérapeutique, car elle répond à deux problématiques : la douleur et l’infertilité. Les techniques permettent une chirurgie conservatrice, en sachant parfois être incomplètes mais capitales pour libérer l’uretère, l’utérus et le rectum (technique du shaving par exemple). Les progrès de l’imagerie issus de la classification dPEI des lésions permettent actuellement de prévoir le risque de complications par le score IRM : le chirurgien peut alors prévenir la patiente, en pré-opératoire, que, en cas d’endométriose sévère, le risque est de 10 %. • Technique de traitement des nodules d’endométriose par Milan Nadjawi Milan Najdawi présente une passionnante technique de traitement des nodules d’endométriose superficielle, non chirurgicale, par cryoablation percutanée, périombilicale, et inguinale. L’avantage de cette technique est l’absence de cicatrice, le traitement possible de plusieurs cibles simultanément et la limitation maximum des complications par une parfaite définition des marges sous scanner ou échographie. Traitement chirurgical de l’endométriose. Management multidisciplinaire des douleurs périnéales Christine LEVÊQUE, centre gynécologique L’Avancée, Aix-en-Provence   Christine Levêque nous présente un programme adapté au traitement des douleurs pelviennes avec un préalable : mettre en place un traitement antalgique centré sur les zones douloureuses et partir d’un bilan d’examen d’imagerie avec l’échographie en première intention. Christine Lévêque nous dit : « La douleur s’écoute. » 1. L’interrogatoire : qui êtes-vous ? comment s’est passée votre enfance ? Localisons la douleur et évaluons-la par l’EVA. Autres signes fonctionnels : la localisation d’un paquet variqueux ou même lié à la dysfonction due à un phénomène de sensibilisation. 2. L’examen gynécologique peut commencer par un examen postural, et il faut rechercher toutes les zones de sensibilité. 3. L’évaluation de la qualité de vie. 4. Le syndrome myofascial : le piriforme, l’obturateur interne (diagnostic différentiel avec les douleurs de l’ovaire et les lombalgies, releveurs de l’anus). 5. Une hypothèse diagnostique doit décrire, à partir de la localisation de la douleur, l’ensemble des signes collatéraux (douleurs associées, hypersensibilité pelvienne centrale, facteurs de chronicisation, etc.). Christine Lévêque nous apprend à traiter un par un les symptômes, et par étape thérapeutique : – phase de réhabilitation : décharger les zones gâchettes, bloquer l’influx nociceptif ; – réfléchir au traitement possible et adaptable sans attendre le diagnostic. Elle nous livre ses techniques de soin et de raisonnement thérapeutique. Les autres traitements : le TENS, la chaleur, le yoga, l’acupuncture, le soutien psychologique, la thérapie manuelle, l’exercice physique… Elle termine son exposé par une redéfinition du syndrome douloureux pelvien, nous livre son orientation thérapeutique novatrice de la dysménorrhée.