Masses ovariennes découvertes à l’échographie du 1er trimestre

Préacquis En France, on compte 130 000 grossesses pour les 35 ans et plus, et celles des plus de 40 ans ont triplé en vingt ans ! Le cancer de l’ovaire affecte en majorité des femmes de plus de 60 ans ; néanmoins, il est diagnostiqué une fois sur six chez des femmes âgées de moins de 50 ans. La fréquence du cancer de l’ovaire est évaluée à 1 pour 18 000 grossesses, avortements inclus, et le taux de cancers par rapport à l’ensemble des tumeurs ovariennes oscille entre 2 et 5 %, alors qu’en dehors de la grossesse, ce taux est évalué à 18-20 %. Une métaanalyse de Whitecar MP et coll.(1) reprend 22 séries entre 1954 et 1998 : 1 532 masses ont été retrouvées pendant la grossesse. La fréquence varie d’une étude à l’autre de 1/79 à 1/2 400, avec une incidence de malignité variant entre 0,8 % et 10 %. Une autre étude de Bernhard LM et coll.(2) reprend une cohorte de 18 391 patientes et retrouve 432 masses annexielles (2,3 %) dont : – 320 kystes ovariens < 5 cm ; – 102 masses complexes ou > 5 cm, dont : 18 kystes uniloculaires > 5 cm, 39 kystes multiloculaires et 45 masses complexes. La fréquence de découverte a, bien sûr, augmenté avec l’échographie systématique du 1er trimestre. Les trois études les plus récentes mettaient en évidence un pourcentage non négligeable de masses malignes, en incluant toutes les masses supérieures à 4 cm (tableau). L’échographie pelvienne endovaginaleet transpariétale est indispensable pour orienter avec une bonne fiabilité le clinicien vers le diagnostic de tumeur ovarienne pendant la grossesse. Environ 10 % des masses sont complexes et méritent un second test diagnostique par un échographiste référent. L’échographie doit préciser l’origine de la masse, sa localisation, sa taille, sa structure interne (l’existence de végétations ou de cloisons) et classer la masse selon les critères du groupe IOTA (International Ovarian Tumor Analysis). Les signes et symptômes des cancers de l’ovaire pendant la grossesse n’offrent aucune particularité. Il faut différencier la découverte d’une masse en consultation d’urgence pour rupture, torsions, hémorragies ou infection, d’une masse annexielle découverte le plus souvent lors du premier examen obstétrical. Il est donc nécessaire de connaître parfaitement les critères d’analyse d’une masse ovarienne, en particulier, en se référant aux critères du IOTA avant de définir une conduite thérapeutique chirurgicale ou d’abstention. *MA : masse annexielle Stratégie diagnostique Attendre 14 semaines d’aménorrhée (SA). Reconnaître l’image de référence : le corps jaune (figures 1a et b) Figures 1a et 1b : Les corps jaunes sont caractéristiques par leur forme : tissulaire, en étoile de mer, liquidienne, lisse ; la vascularisation est périphérique, bordant une couche tissulaire homogène : la thèque. Il s'agit des images de base de la "masse ovarienne" cyclique dont la sémiologie n'a pas d'équivalent tumoral. Trois situations • Tumeur bénigne très probable et caractéristique : – corps jaune hémorragique ou kystique (figures 2a et b) ; – endométriome (figures 3a et b) ; – dermoïde (figure 4). Figures 2a et 2b : Les kystes du corps jaune hémorragiques sont aussi sans équivalent tumoral. Le caillot présente une sémiologie particulière et jamais vasculaire. Figures 3a et 3b : L'endométriome est aussi un kyste particulier, sans équivalent tumoral. Masse hypoéchogène sans loci ni logettes, encapsulée, dont le contenu est à fins piquetés hyperéchogènes. Figure 4 : Le kyste dermoïde confiné à l'ovaire occupe aussi une place à part dans l'analyse phénotypique des masses ovariennes : contours réguliers, contenu interne tissulaire, inhomogène mais dense, et surtout vasculaire. En coupe frontale reconstruite 3D, on visualise bien le fin liseré hypoéchogène périphérique. • Critères IOTA en faveur d’un risque de malignité • Diagnostics différentiels : – hydrosalpinx ; – kyste péritonéal. Place de la chirurgie • Attendre 14 SA. • Tumeur bénigne probable et douloureuse (torsion) : – exemple : tumeur uniloculaire ou dermoïde ; – chirurgie d’emblée. • Critères IOTA en faveur d’un critère de malignité : – orientation carcinologique. Place de la chirurgie entre 24 et 28 SA • Abstention si les critères IOTA orientent vers la bénignité. Figure 5 : Critère IOTA B1 : kyste uniloculaire simple en 2D et 3D. Figure 6 : Critère IOTA B2. Figure 7 : Critère IOTA B3. Figure 8 : Critère IOTA B4. Figure 9 : Critère IOTA B5. Figure 10 : Critère IOTA M1. Figure 11 : Critère IOTA M2. Figure 12 : Critère IOTA M3. Figure 13 : Critère IOTA M4. Figure 14 : Critère IOTA M5. → Si une ou plusieurs caractéristiques "M" s'appliquent en l'absence de caractéristiques "B", la masse est classée comme maligne. → Si une ou plusieurs caractéristiques "B" s'appliquent en l'absence de caractéristiques "M",la masse est classée comme bénigne. → Si des caractéristiques "M" et des caractéristiques "B" s'appliquent, la masse ne peut être classée. → Si aucune des caractéristiques n'est applicable, la masse ne peut être classée.