Prise en charge des retards embryonnaires : alternative au don d'ovocyte

L’infertilité est courte (1 an), mais il n’est jamais trop tôt pour faire un bilan de base. Ce bilan comporte : – une évaluation de la réserve ovarienne (bilan J3 avec les sérologies, FSH, LH estradiol, AMH, TSHus, prolactine et une échographie pelvienne avec compte des follicules antraux et recherche d’anomalies pelviennes) ; – un bilan spermatique (spermogramme, spermocytogramme et test de migration survie) ; – une hystérosalpingographie (après avoir vérifié l’absence d’anomalie sévère dans le bilan spermatique). Le bilan de Mme D. retrouve une réserve ovarienne normale avec FSH = 7,3, LH = 4,2, estradiol = 35, AMH = 2,6 ng/ml et CFA = 16. L’hystérographie est normale (la patiente, motivée, l’a faite avant le bilan spermatique de son conjoint). Le bilan de Mr B. retrouve en revanche une OATS (concentration 3,4 M/ml, mobilité totale 20 %, forme typique 6 % et TMS 666 000 spermatozoïdes). Le bilan est complété par des caryotypes (46 XX et 46 XY) et une échographie testiculaire qui retrouve une varicocèle grade 2 qui sera embolisée). Une autoconservation par paillettes est prescrite, et l’hygiène de vie, qui est évaluée, est correcte. Nous sommes maintenant à 15 mois d’essai (en comptant 3 mois post-embolisation du varicocèle). Comme il existe une cause d’infertilité, une prise en charge en FIV avec ICSI est débutée, avec une stimulation « agoniste quotidien long » et HMG 225. La patiente répond bien à la stimulation, et on déclenche à l’Ovitrelle à S11. Neuf ovocytes sont obtenus à la ponction. Le couple étant jeune, nous décidons de prévoir une culture longue avec un transfert d’un seul embryon à J5. Huit ovocytes sont matures et on obtient 6 embryons. À J3, les embryons sont très en retard avec 3 à 6 cellules et une fragmentation de 30 % environ. À J6, il ne reste qu’un blastocyste jeune que nous décidons de transférer. Pas de grossesse. Devant les anomalies de développement embryonnaire, nous changeons de protocole et pour un protocole antagoniste FSH 225 et nous essayons de faire une IMSI. Il n’a pas été démontré de réelle supériorité de l’IMSI sur la qualité embryonnaire et les taux de grossesse, mais pas d’infériorité par rapport à l’ICSI. Nous pensons, avec les biologistes, que cela pourrait néanmoins apporter une amélioration sans risque d’être délétère. La patiente répond bien à la stimulation, 9 ovocytes sont obtenus : 7 matures et encore 6 embryons. À J2, nous avons un embryon top 411 que nous décidons de transférer, mais les autres embryons sont encore en retard et fragmentés. Ils vont tous bloquer à J3… À nouveau, c’est un échec. Ces deux tentatives, avec 2 protocoles différents, retrouvent une altération franche de la qualité embryonnaire, avec des retards de développement, de la fragmentation et des blocages embryonnaires précoces orientant vers une altération qualitative de l’ovocyte. De plus, lors d’une échographie, on note qu’un endométriome de 25 mm s’est développé sur l’ovaire gauche. La patiente n’a toujours aucune symptomatologie d’endométriose, mais cela fait apparaître un facteur supplémentaire. Une IRM ne retrouve pas d’autre atteinte endométriosique en dehors de cet endométriome. Devant l’absence de symptomatologie, l’atteinte limitée et la perméabilité des trompes, nous décidons avec le staff de chirurgie de ne pas opérer la patiente pour l’instant. Concernant les retards embryonnaires, l’équipe de Tenon a publié une petite série montrant que le transfert très précoce au stade 2PN peut améliorer les chances de grossesse. Pour cela, elle se base sur l’hypothèse que les embryons ne sont pas de mauvaise qualité mais fragiles, et auraient du mal à se développer dans les étuves. Je choisis donc de reprendre un protocole antagoniste FSH 300. La réponse à la stimulation est encore bonne et 10 ovocytes sont obtenus, 7 matures et 5 embryons au stade 2PN à J1. La fécondation a une nouvelle fois été réalisée par la technique de l’IMSI. Trois embryons 2PN sont transférés à J1, et on parvient à une grossesse singleton évolutive. La grossesse se déroulera bien et elle accouchera d’un petit garçon à terme de 3 200 g. Un an après l’accouchement, le couple revient en vue d’un deuxième enfant. On remet à jour le bilan et on fait une hystéroscopie diagnostique pour vérifier l’absence d’anomalie suite à la grossesse. Il reste 2 embryons vitrifiés au stade 2PN. La patiente étant tombée enceinte en transfert frais dans un contexte d’hyperestrogénie, je décide d’un protocole substitué avec 1 Provames® 2 mg par jour par voie vaginale. L’endomètre est à 8,9 mm à S11 et nous commençons la progestérone la veille au soir du transfert. Les 2 embryons résistent à la dévitrification et sont transférés. On obtient une seconde grossesse singleton évolutive et le couple aura un deuxième petit garçon. Certes, il s’agit d’un seul cas, mais on peut en retenir qu’en situation d’altération embryonnaire très précoce suggérant une anomalie ovocytaire, le transfert au stade 2PN peut permettre l’obtention de grossesses. En effet, les embryons ne sont pas forcément qualitativement mauvais, mais peuvent ne pas supporter les étuves et pourraient se développer mieux dans leur milieu naturel. Les avantages du transfert au stade 2PN sont : – la possibilité de donner une chance à tous les embryons ; – le développement des embryons dans un milieu physiologique (même si, en situation de conception naturelle, à ce stade, ils devraient se trouver dans la trompe et non dans l’utérus). Les inconvénients sont : – devoir transférer 3 embryons pour avoir des probabilités de grossesse correctes ; – la multiplication des cycles d’embryons congelés pouvent faire perdre du temps au couple avec de multiples échecs, et l’impact psychologique que cela engendre ; – ne pas savoir la qualité de ce que l’on transfère. Le transfert 2PN devrait être essayé au moins une fois avant tout passage en don d’ovocytes dans cette situation. http://www.fivfrance.com/page_embryonqualite.html