Intérêt de l’échographie de fusion dans le diagnostic du placenta accreta

Les principes techniques La réalisation de cette échographie de fusion nécessite un échographe équipé d’un module de fusion d’image. Les volumes de l’IRM, réalisée préalablement, sont chargés dans l’échographe à l’aide d’un CDRom. Un générateur de champ magnétique et un capteur magnétique clippé sur la sonde abdominale ou endovaginale permettent le repérage spatial des mouvements de la sonde. La patiente est allongée sur la table d’échographie avec une réplétion vésicale suffisante d’environ 300 cc minimum, volume vésical idéalement identique à celui lors de l’IRM. Les séquences IRM T2 sont habituellement utilisées, mais tous types de séquences peuvent être importés. L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire puisque la vascularisation intraplacentaire sera étudiée grâce à l’utilisation du mode Doppler lors de l’échographie de fusion. La synchronisation du volume IRM et des plans ultrasonores s’effectue à l’aide de repères fixes indépendants du mobile fœtal : insertion du cordon et canal cervical (figures 1a et b). La synchronisation des plans. 1A. Synchronisation des images sur le canal cervical (flèche) : repérage des orifices interne et externe du col à l'échographie et à l'IRM. La synchronisation des plans. 1B. Synchronisation des images avec l'insertion du cordon (flèche). Le moniteur de l’échographe affiche le plan de coupe ultrasonore et le même plan de coupe en imagerie par résonance magnétique en T2. Ces deux plans se mobilisent de façon synchronisée lors du balayage de la sonde le long de la structure placentaire. L’opérateur peut modifier les réglages ultrasonores selon les contraintes techniques et utiliser le mode Doppler. Les patientes concernées L’échographie de fusion, dans cette indication, concerne toutes patientes dont la localisation et/ou l’aspect du placenta sont suspects lors d’une échographie obstétricale : utérus cicatriciel et placenta prævia principalement, mais aussi aspect placentaire atypique et antécédent de chirurgie myométriale (cure de synéchie, aspiration, myomectomie...). L’échographie de fusion est programmée dans les jours qui suivent l’IRM réalisée entre 28 et 38 semaines d’aménorrhée dans les suspicions d’accreta. La sémiologie Par souci pédagogique, mais également pour aider à systématiser les comptes-rendus, nous proposons de regrouper la sémiologie du placenta accreta en 4 catégories de signes (encadré). Les signes intraplacentaires (A) • Les lacunes ultrasonores intraplacentaires irrégulières et nombreuses (> 4). Ces lacunes ne sont pas toujours situées en face de la zone cicatricielle. En mode Doppler, il existe un flux turbulent à l’intérieur de ces lacunes. • Des bandes noires intraplacentaires en résonance magnétique T2. • Une hétérogénéité de l’intensité du signal du placenta en T2. Les signes de l’interface (B) • Épaisseur de myomètre < 1 mm ou une quasi disparition du myomètre (attention, ce signe est peu spécifique dans les utérus cicatriciels au 3e trimestre ; en effet, cet aspect fin est souvent présent en regard du segment inférieur cicatriciel, amplié en fin de grossesse. • Absence du liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre : ce liseré hypoéchogène représente, en fait, l’épaisseur de la caduque déciduale qui fait défaut en cas de placenta adhérent. • Perte du triple feuillet. Le triple feuillet correspond à un liseré en hyposignal (l’interface placenta/myomètre), un liseré hypersignal (le myomètre) et un liseré hyposignal entre myomètre et séreuse vésicale. En cas d’accreta : perte de continuité de l’interface myomètre/ placenta, extension du tissu placentaire en hypersignal T2 aux organes adja cents, notamment à la vessie. L’interface séreuse utérine/ vessie est amincie ou interrompue. • Interruption de la zone hyperéchogène entre séreuse utérine et paroi vésicale. La frontière entre la vessie et le myomètre est normalement hyperéchogène et lisse. Anomalies de la vascularisation en mode Doppler (C) • Aspect inhabituel de la vascularisation sous-choriale, très dense, avec des vaisseaux perpendiculaires à la plaque choriale. • Habituellement, le réseau vasculaire longe la plaque choriale et quelques vaisseaux plongent entre les cotylédons dans le placenta. En cas d’anomalie d’insertion placentaire, ce réseau est anarchique. Les vaisseaux anormaux sont perpendiculaires à la plaque choriale et se jettent parfois à plein canal dans les lacunes volumineuses. Aspect global pseudo-tumoral (D) • Un bombement anormal du placenta vers l’avant en regard du segment inférieur comparativement à la courbure myométriale habituelle. • Aspect pseudo-tumoral, très hétérogène. Cas 1. Placenta normal. Coupe sagittale. Peu de lacunes, peu de bandes. Aspect vasculare habituel. Score qualitatif : risque faible. Diagnostic définitif : placenta non accreta. Cas 2. Placenta accreta. Coupe axiale latérale droite. Larges lacunes irrégulières et bandes. Vascularidation importante rétroplacentaire en regard avec vaisseaux perpendiculaires se jetant à plein canal dans les lacunes. Score qualitatif : risque important. Cas 3. Autre placenta accreta. Coupe sagittale. Place,ta lacunes irrégulières et nombreuses, bandes. Vascularisation très dense en regard de la zone suspecte. Score qualitatif : risque important. Le score Nous travaillons à la mise en place d’un score sémiologique de fusion, incluant des signes déjà reconnus de l’échographie et de l’IRM. En les regroupant par catégories et en les pondérant selon leur fiabilité, nous espérons améliorer la sensibilité et la spécificité diagnostique de l’imagerie placentaire. Nous proposons, dans un premier temps, le score quantitatif suivant : – Association de signes synchrones A + B : risque important. – A ou B + C ou D : risque modéré. – Ni A, ni B : risque faible. Une étude prospective de ce score fusion qualitatif et sur un score quantitatif, par les équipes de Bicêtre-Créteil, est à paraître prochainement. Les résultats intermédiaires sont encourageants. Conclusion Au final, l’échographie de fusion est une imagerie présentant peu de contraintes techniques et facile à réaliser. Elle offre une double sémiologie ultrasonore et IRM synchronisée, focalisée sur les zones d’intérêt. Le regroupement des signes en 4 catégories permet de systématiser davantage la sémiologie du placenta accreta. L’échographie de fusion est également une précieuse aide à la formation initiale et continue des imageurs. La contribution au diagnostic positif de placenta accreta reste à évaluer sur une cohorte suffisamment importante pour obtenir une fiabilité statistique des scores diagnostiques. Les patientes dont la localisation et/ou l’aspect du placenta fait suspecter un accreta doivent répondre à une prise en charge spécifique adaptée. Article écrit en collaboration avec M. GAYET (CHU du Kremlin-Bicêtre), M.-V. SÉNAT (CHU du Kremlin-Bicêtre) et C. TOUBOUL (Centre hospitalier intercommunal de Créteil)