La vascularisation abdominale fœtale et ses anomalies

La circulation fœtale présente des particularités liées à une vie intrautérine : l'apport vers le fœtus du sang oxygéné au niveau placentaire se fait par la veine ombilicale connectée à la veine porte principale ; la circulation pulmonaire est court-circuitée par des shunts (foramen ovale et canal artériel) permettant une distribution directe vers l’aorte de ce sang oxygéné. Signalons la présence du ductus venosus (canal d’Arantius, DV) qui relie directement la veine porte principale à la veine cave inférieure près de son abouchement à l’oreillette droite. Ainsi, dans certaines circonstances d’hypoxie, la circulation hépatique capillaire sera évitée, permettant un apport plus direct du sang placentaire vers les cavités gauches du cœur. Anatomie échographique L'anatomie échographique est étudiée grâce à l'apport du Doppler. • Circulation artérielle Elle est assurée par trois gros troncs artériels : Le tronc cœliaque (TC) qui naît de la face antérieure de l’aorte immédiatement après sa traversée du diaphragme (figure 1). Après un court trajet postéro-antérieur, ce vaisseau bifurque et donne naissance à l’artère splénique (AS) qui se dirige vers la rate dans une direction latérale gauche, à l’artère hépatique commune (AHC) qui présente un trajet postéro-antérieur vers le hile hépatique (figure 2) ; le troisième vaisseau naissant du tronc cœliaque est l’artère gastrique qui présente un trajet parallèle à l’aorte ne permettant pas de l'imager en échographie. A noter que l'artère splénique chemine au bord supérieur du pancréas et en constitue un excellent repère (figure 4). L'artère mésentérique supérieure (AMS) naît sous le tronc cœliaque et présente un trajet postéro-antérieur oblique vers la gauche et le bas, se dirigeant ainsi vers le mésentère (figure 1 et 3a et c). Ce vaisseau et l’aorte constituent une « pince » au sein de laquelle chemine la veine rénale gauche (VRG) à trajet horizontal, reliant le rein gauche à la veine cave inférieure ; cette veine constituant ainsi un excellent repère de l’artère mésentérique supérieure (figure 3d). Il est possible de repérer les vaisseaux mésentériques supérieurs sans recours au Doppler : la paroi de l’artère mésentérique supérieure, située à gauche de l’artère apparaît nettement plus échogène que celle de la veine mésentérique supérieure qui lui est contiguë (figure 3b). L’artère mésentérique inférieure suit un trajet très oblique vers le pôle caudal du fœtus et s’avère ainsi difficile à imager. • Circulation veineuse Elle est assurée par les veines spléniques (VS), mésentériques supérieures (VMS) (figure 3C) et inférieures, qui vont créer le tronc porte (TP) pénétrant dans le foie au niveau du hile. En outre, le mode volumique HD Flow permet une visualisation spatiale pertinente (figure 5). Il est à noter que le tronc cœliaque et l’artère mésentérique peuvent être repérés en coupe sagittale dès le 1er trimestre (figure 6). Anomalies de la circulation digestive • Veine ombilicale droite persistante Initialement, l’embryon présente deux veines ombilicales : habituellement, la veine ombilicale droite va disparaître alors que la veine ombilicale gauche va se connecter à la circulation portale. Dans 1 cas sur 500, c’est la veine ombilicale droite qui persiste. Son trajet longe le bord inférieur du foie et se situe donc à la droite de la vésicule biliaire (figure 7). Sa découverte doit naturellement amener à la réalisation d’une échographie détaillée, et, surtout, à vérifier que la connexion avec la circulation portale est normale, avec un ductus venosus présent. Cette anomalie isolée est de bon pronostic et ne nécessite pas la réalisation d’un caryotype(1). • Double veine ombilicale Cette anomalie exceptionnelle requiert les mêmes précautions que lors de la découverte d’une VO droite persistante (figure 8). • Ectasie (varix) intra-abdominale de la veine ombilicale La veine ombilicale apparaît dilatée immédiatement après son entrée dans l’abdomen, cette dilatation étant le siège d’un flux tourbillonnant (figure 9). Sa fréquence peut être estimée à environ 1/1000 ; elle est isolée dans 80 % des cas. Une échographie détaillée doit être réalisée. La présence de signes associés doit faire pratiquer un caryotype en raison du risque d’anomalie chromosomique (trisomie 21, délétion 22q...) et une étroite surveillance fœtale en raison de la possibilité de la survenue d’une mort fœtale in utero(2). • Anévrisme intra-abdominal de la VO Ce type de lésion est rarissime et est peu décrit dans la littérature. Il se présente sous la forme d’une dilatation de la VO au niveau de sa connexion avec la veine porte principale (figure 10). Il paraît indiqué de réaliser un caryotype et de surveiller attentivement la croissance fœtale(3). • Agénésie du ductus venosus Sa fréquence est de 1/350. L’association à une clarté nucale supérieure au 95e percentile est estimée à plus de 60 %. La réalisation d’un caryotype et d’une ACPA est indispensable devant la fréquence des anomalies chromosomiques estimée à 20 %(4,5). Cette anomalie est associée à un shunt ombilico-systémique dans 1/3 des cas(5). Les associations syndromiques sont elles aussi fréquentes et nécessitent la réalisation d’échographies de haut niveau (figure 11). Conclusion Les anomalies de la circulation hépato-digestive ne sont pas rares. Elles peuvent facilement être soupçonnées lors d’un examen de dépistage. Elles impliquent la réalisation d’échographies détaillées et, la plupart du temps, la pratique d’un bilan génétique. Ces examens seront réalisés au mieux au sein d’un centre de diagnostic prénatal. Publié dans Gynécologie Pratique