Une bonne surprise !

Une patiente de 37 ans prend rendez-vous pour autopalpation d’une masse du sein gauche. Elle a accouché il y a 2 mois ; pas d’allaitement ni de complication mammaire en postpartum. On palpe une masse inféro-médiane gauche de 3 cm, ferme, non fixée, indolore, sans aucun signe inflammatoire local ou général. Elle n’a pas de facteur de risque familial. Malgré le jeune âge de la patiente, et compte tenu de cette palpation suspecte, une mammographie est réalisée. La masse n’a aucune traduction mammographique, au sein d’un tissu glandulaire dense, de type D (figure 1 et 2). Figure 1. Mammographie oblique : sein dense de type D mais persistance de tissu graisseux harmonieux au sein des structures glandulaires dans les quadrants inférieurs.   Figure 2. Tomosynthèse confirmant l’absence de masse suspecte, la présence de tissu glandulaire et graisseux harmonieux.   L’échographie met en évidence une masse très hétérogène mal limitée de 30 x 15 mm, contenant des plages hyper et hypoéchogènes et des plages liquidiennes (figure 3). La vascularisation interne est présente, modérée (figure 4). Figure 3. Echographie initiale, hétérogène mal limitée, plages hyperéchogènes   Figure 4. Doppler retrouvant une vascularisation centrale et périphérique modérée. Il n’y a pas d’autre anomalie en dehors de microkystes. Pas d’adénomégalie axillaire. Cette masse est classée ACR 4. La microbiopsie sous échographie ne retrouve aucune cellule maligne, mais des remaniements inflammatoires subaigus (figure 5). Deux jours après la biopsie (donc trop tôt pour une infection iatrogène), la masse augmente de taille et devient inflammatoire. Une nouvelle échographie montre cette fois une collection liquidienne à parois épaisses. Figure 5. Echographie le jour de la biopsie, J3, début d’apparition de plages plus liquidiennes.   La patiente est opérée et l’abcès mammaire est confirmé, sans lésion suspecte sous-jacente. Les suites sont simples. La présentation initiale était très trompeuse par l’absence d’allaitement, de douleur, d’inflammation, de collection liquidienne. En l’absence d’orientation clinique et échographique en faveur d’un abcès, l’image était très suspecte en échographie car hétérogène, mal limitée et vascularisée. En revanche, certains signes orientaient vers une possible pathologie bénigne : – la normalité de la mammographie témoignant de la persistance d’un tissu graisseux normal entre les structures glandulaires, donc de l’absence de processus occupant l’espace, de processus dur infiltrant ; – la coexistence de plages hyperéchogènes et de logettes liquidiennes, rares dans les néoplasies mammaires ; – la proximité du postpartum et le jeune âge de la patiente : la valeur prédictive positive de cancer à 37 ans en postpartum reste faible. Il était évidemment indispensable de réaliser la biopsie pour affirmer la bénignité devant cette présentation atypique. Nous sommes très heureuses pour cette jeune maman !