Comment réagir devant une image atypique du cerveau fœtal lors d’une échographie de dépistage ?

Réaliser un examen échographique de dépistage nécessite trois grands axes de compétence : être un bon sonographer : c’est-à-dire optimiser la manipulation du faisceau ultrasonore, maitriser les voies d’abord optimales pour dégager les structures à identifier en s’affranchissant des contraires osseuses environnantes, manipuler le fœtus, savoir régler son échographe, s’affranchir des artefacts. Cette première étape nécessite à la fois une bonne expérience personnelle, mais aussi la connaissance d’une certaine boîte à outils de trucs et astuces. Ainsi nous garantissons à nos patientes la meilleure qualité d’image et des coupes qui répondent aux critères de qualité optimaux quelles que soient les situations cliniques ; être un expert du normal : il est fondamental de maîtriser parfaitement l’écho-anatomie normale. Connaître les éléments anatomiques de chaque coupe par leur rapport, leur echogénicité, leur taille… Chaque organe possède ainsi des critères de normalité en échographie. Cette sémiologie échographique est une base indispensable. savoir réagir devant une image atypique : c’est savoir faire le jeu des 7 erreurs et que notre cerveau se mette en situation d’alerte lorsque l’image obtenue n’est pas conforme à l’image attendue. C’est alors que s’ouvre la porte de d’examen dit de diagnostic, où cette image atypique pourra être identifiée comme un artefact, un variant ou une pathologie. C’est ainsi qu’à l’issue de l’examen, le praticien pourra conclure son examen de dépistage comme étant sans particularité par rapport aux exigences de la CNEOF, ou demandera un avis de référence. L’information donnée au couple sera claire et appropriée en privilégiant un descriptif sémiologique sans diagnostic tant dans le discours que dans le compte rendu. Dans cet article, je vous propose de reprendre les critères de qualité et de normalité du cerveau fœtal et de vous donner des cas cliniques à utiliser comme une banque d’image. Je vous invite aussi vivement à utiliser vos crayons pour dessiner les structures attendues dans leur aspect habituel. Savoir dessiner c’est souvent savoir reconnaître. Figure 1. Témoin normal à droite. Repérez bien l’absence des plexus choroïdes hyperéchogènes symétriquesde part et d’autre de la ligne médiane. La ligne médiane est déviée latéralement. Les espaces liquidiens sont trop présents. Un peu plus bas sur la coupe du BIP la ligne  médiane hyperéchogène est interrompue, elle ne commence pas sous la table osseuse. Il y a un passage liquidien en pont entre les deux futurs ventricules. Diagnostic d’holoprosencéphalie. Figure 2. Témoin normal en haut. Le front est fuyant, la continuité osseuse est inhabituelle, les espaces liquidiens sont absents. Diagnostic d’exencéphalie. Figure 3. Témoin normal en bas. La ligne médiane n’est pas bien dessinée, les espaces liquidiens absents, les plexus choroïdes plaqués, les structures osseuses non identifiées en haut et en arrière. Diagnostic d’exencéphalie. Piège du fornix : ne pas interpréter à tort comme un cavum une zone rectangulaire anéchogène mais avec une ligne hyperéchogène sagittale. Il s’agit des piliers du fornix situés jusque en dessous du cavum. Le cavum est un excellent marqueur de normalité de la ligne médiane. Il faut passer du temps pour s’assurer de son aspect habituel et ne pas hésiter à demander un examen de référence en cas de doute, d’aspect atypique ou de difficulté à le mettre en évidence. Les deux hémisphères cérébelleux sont symétriques, séparés par le vermis hyperéchogène, en avant duquel se place le 4e ventricule. Les espaces rétrocérébelleux sont présents et de volume habituel. Figure 4. Regardez la coupe axiale du Bip PC : les ventricules sont assez larges, l’aspect de la partie externe des cornes frontales est inhabituelle. Sur la coupe de la fosse postérieure, les repères sont totalement inhabituels : les espaces liquidiens rétrocérébelleux absents, le vermis n’est pas visualisé, les hémisphères plaqués en arrière, le 4e ventricule non visible, l’aspect en faveur d’une malformation de Chiari II. L’examen du rachis retrouve une anomalie de fermeture du tube neural de type spina bifida sacré sans sac. Le cône terminal de la moelle n’est pas visible à sa hauteur habituelle. La moelle descend jusqu’au défaut de fermeture. La ligne cutanée est interrompue en regard. Figure 5. La coupe du BIP PC ne peut pas mettre en évidence le cavum dans son aspect habituel. La coupe passe par le Fornix. Sur la coupe sagittale, le problème d’identification du cavum persiste, pourtant le corps calleux a pu être vu comme complet par voie vaginale. Ce qui empêche la visualisation du cavum est la présence de deux structures symétriques anéchogènes de paroi hyperéchogène. La coupe parasagittale par voie vaginale permet de conclure que ces structures ne correspondent pas aux ventricules mais bien à des kystes des plexus choroïdes sans anomalie associée des systèmes ventriculaires ni du parenchyme cérébral.