EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE DE L’APPAREIL URINAIRE FŒTAL (1RE PARTIE)

Rappel embryologique Il apparaît nécessaire, avant d’aborder la description échographique morphologique, de faire un bref rappel embryologique du développement de l’appareil urinaire fœtal. Les cordons néphrogènes situés dans le mésoblaste intermédiaire sont à l’origine des reins. Les reins vont se développer sous forme de trois structures primitives (de la région cervicale vers la région caudale) à partir du mésoblaste intermédiaire. Ces structures apparaissent successivement : le pronéphros, entre la 3e et la 4e semaine, structure transitoire ne persistant que 24 à 48 heures; le mésonéphros, vers la 4e semaine, persiste jusqu’à la 8e semaine ; enfin, le métanéphros qui commence à se développer à partir de la 5e semaine dans la région du futur pelvis. Au sein du mésoblaste intermédiaire, il existe deux types de condensation cellulaire : des structures arrondies qui en fusionnant vont former les canaux de Wolf ; des amas cellulaires qui en proliférant se différencient en tubules rénaux. La connexion des canaux de Wolf et des tubules crée le rein primitif. Certaines cellules vont se différencier en cellules endothéliales, se connecter les unes aux autres réalisant un peloton vasculaire qui se réunit à l’aorte dorsale. Ce système vasculaire et le rein primitif constituent, au sein du mésonéphros, le 1er système de filtration. Au niveau du métanéphros, le canal de Wolf va se connecter à l’allantoïde. À partir du canal de Wolf se forme un bourgeon urétéral (28e jour), à l’origine des tubes collecteurs. Ce bourgeon va pénétrer (32e jour) le blastème métanéphrogène qui est à l’origine des glomérules. Le bourgeon urétéral va se diviser jusqu’à 15 fois, et à chaque fois le mésenchyme va se condenser autour de cette nouvelle ramification et former ainsi le futur parenchyme rénal. L’absence de cette connexion bourgeon urétéral/blastème métanéphrogène aboutira à une agénésie rénale uni-ou bilatérale. Le développement de kystes à partir des tubes collecteurs sera, lui, à l’origine des polykystoses. Le métanéphros apparaissant dans la région pelvienne, une migration doit se produire pour que les reins adoptent leur place définitive. Les gonades vont migrer vers le bas ; les reins migrent vers le haut jusque sous les surrénales. Des anomalies de migration aboutiront à la formation d’un rein pelvien ou d’un rein « en fer à cheval ». La vessie prolongée dans sa partie antérieure par l’allantoïde résulte de la région antérieure du sinus uro-génital, formée à la suite du cloisonnement du cloaque. L’allantoïde va se transformer en un cordon fibreux : l’ouraque.   Étude échographique 1er trimestre Les reins seront visualisés au mieux sur une coupe frontale. Ils présentent une structure échogène assez homogène ; les pyélons, anéchogènes et de petite taille (< 3mm), sont habituellement visibles. La coupe axiale peut être utilisée, en particulier si le dos fœtal est face à la sonde. Les pédicules rénaux sont accessibles au Doppler. À noter que les reins apparaissent d’autant plus échogènes que l’on utilise une sonde à haute fréquence par voie vaginale (figure 1). Figure 1. Reins au 1er trimestre. A : coupe frontale ; B : coupe axiale ; C : pédicules vasculaires. La vessie sera au mieux mise en évidence en réalisant une coupe axiale avec Doppler visualisant les deux artères ombilicales qui l’encadrent. La coupe sagittale médiane permettra si besoin une mesure précise de son grand axe qui est normalement toujours inférieur à 7 mm (figure 2). Figure 2. Vessie. A : coupe axiale ; B : coupe sagittale. 2e et 3e trimestres La coupe axiale au niveau L2/L3, recommandée par la Conférence nationale d’échographie obstétricale et fœtale (CNEOF), permet d’affirmer la présence des deux reins dans leur position normale (figure 3). Figure 3. Reins coupe axiale. A : 22 SA ; B : 32 SA. Néanmoins, il paraît important de réaliser des coupes parasagittales de part et d’autre du rachis, permettant de visualiser les reins suivant leur grand axe, et d’apprécier ainsi la différenciation cortico-médullaire. Cette différenciation va s’accentuer au fur et à mesure de la grossesse (figure 4). Elle représente un reflet majeur de la bonne fonctionnalité des reins. Cet aspect est lié à la différence d’échogénicité entre la corticale et la médullaire. Il est à noter que l’utilisation des sondes à haute fréquence (par voie abdominale ou vaginale en cas de présentation podalique) peut apporter une aide précieuse lors de l’étude de cette différenciation. Figure 4. Différenciation cortico-médullaire. A : 22 SA ; B : 28 SA ; C : 32 SA. Le parenchyme rénal est entouré par une capsule ; le centre est occupé par le sinus au sein duquel est individualisée la cavité pyélique anéchogène (figure 5). Figure 5. Structure du rein L’étude de la vascularisation fœtale fera appel au Doppler (figure 6). Différentes courbes de biométrie rénale ont été publiées, nous citerons ici celles de Van Vuuren et coll., publiées en 2012. Les uretères normaux sont de trop petit calibre pour être mis en évidence dans une situation physiologique. La vessie, anéchogène, sera visualisée en coupe axiale pelvienne, la présence de part et d’autre des artères ombilicales étant un repère capital pour son identification (figure 7). Figure 6. Vascularisation rénale : schéma et Doppler « slow-flow ». Figure 7. Vessie coupes axiales. A : 22 SA ; B : 32 SA. Il nous a paru logique d’inclure dans cet article l’étude des glandes surrénales : au 1er trimestre, elles apparaissent en coupe axiale sous la forme d’images ovalaires de part et d’autre du rachis ; leur échogénicité est inférieure à celle des organes environnants et en particulier à celle des reins ; en coupe sagittale paravertébrale, l’aspect en croissant surmontant le rein peut être déjà mis en évidence (figure 8) ; aux 2e et 3e trimestres, la forme des surrénales est identique à celle du 1er trimestre. Au fur et à mesure de la grossesse, la partie centrale va apparaître de plus en plus échogène, correspondant à la différenciation en médullaire et corticale. L’artère surrénalienne inférieure peut être mise en évidence au 3e trimestre (figure 9) ; la confusion doit être évitée entre surrénale et piliers du diaphragme, ceux-ci présentant une forme plus aplatie au contact immédiat du rachis (figure 10). Figure 8. Surrénales 1er trimestre. A : coupe axiale ; B : coupe para-sagittale. Figure 9. Surrénales. A : 22 SA, B : 29 SA, C : 32 SA, D : artère surrénalienne inférieure 32 SA. Figure 10. A : Surrénales 32 SA, fœto-pathologie. Flèches turquoise : piliers du diaphragme ; flèches jaunes : surrénales.C : Piliers du diaphragme 32 SA. Variantes des structures rénales L’embryologie permet de comprendre qu’il peut exister des variations dans la disposition des reins : rein pelvien dont le pédicule prend en général naissance au niveau des vaisseaux iliaques (figure 11) ; rein en « fer à cheval » : l’orientation des pyélons (oblique en avant et en dedans) en coupe axiale et la présence d’un pont de tissu rénal en avant du rachis permettront le diagnostic (figure 12) ; duplicité rénale : elle apparaitra soit sous forme de structures rénales superposées, soit sous forme d’un double pyélon (figure 13). Figure 11. Rein pelvien. A : 12 SA ; B : 22 SA ; C : 29 SA. Figure 12. Rein en « fer à cheval ». A : 12 SA coupe axiale ; B : 22 SA coupe frontale. Figure 13. Duplication rénale. A : 2 cavités pyéliques distinctes ; B : 2 structures rénales superposées d’aspect normal. Il est bien sûr indispensable de rappeler que l’étude de l’appareil urinaire et de sa fonctionnalité ne peut être complète sans l’étude de la quantité de liquide amniotique